L’intervento di ricostruzione mammaria va interpretato come momento integrante dell’iter terapeutico del carcinoma della mammella e conseguente mastectomia. Il chirurgo senologo e l’oncologo devono essere coinvolti sin dall’inizio dell’iter terapeutico nella decisione di procedere alla ricostruzione oppure di evitarla.

Non c’è alcun intervento di ricostruzione mammaria che possa consentire di ottenere una mammella identica a quella del lato sano. L’obiettivo della ricostruzione mammaria è quello di ottenere una neo-mammella simile a quella controlaterale sia per forma sia per volume.

I principali obiettivi della ricostruzione mammaria sono: 1) il ripristino dei tessuti cutanei e sottocutanei della parete toracica; 2) la creazione della salienza mammaria; 3) la ricostruzione del complesso areola-capezzolo; 4) la simmetrizzazione della mammella controlaterale.

Fattori determinanti sul tipo di ricostruzione sono la qualità e la quantità dei tessuti residui dopo la fase demolitiva, nello specifico: la disposizione delle cicatrici; lo spessore del tessuto sottocutaneo; l’elasticità cutanea e lo stato del piano muscolare. Eventuali trattamenti aggiuntivi come chemioterapia e radioterapia influisce sia sui tempi di ricostruzione sia sul tipo di intervento chirurgico.

Sempre con più frequenza si pianifica la ricostruzione contestualmente all’intervento di mastectomia e tale scelta va effettuala considerando in particolar modo la prognosi a medio-lungo termine e le condizione generali di salute. Qualora questi elementi siano sfavorevoli sarà opportuno ritardare l’intervento di ricostruzione.

Negli ultimi tempi, grazie alla prevenzione e ai progressi in campo oncologico sempre più spesso di praticano interventi meno demolitivi preservando il muscolo grande pettorale e residuando una cicatrice trasversa.

Nella ricostruzione immediata il ripristino della nuova mammella avviene contestualmente all’intervento di asportazione del tumore e si realizza mediante l’inserimento di una protesi in sede retromuscolare (al di sotto del muscolo gran pettorale e, possibilmente, al di sotto dei vicini muscolo serrato e retto addominale). Nei casi in cui si preveda l’asportazione di tessuto cutaneo e sottocutaneo tale da non poter permettere il contenimento della protesi di può procedere alla ricostruzione differita con l’inserimento di un espansore mammario. Si tratta di una protesi temporanea posizionata in sede retromuscolare. L’espansore mammario è costituito da un “palloncino” di silicone, il cui progressivo riempimento consente, nel corso dei mesi successivi all’impianto, di “espandere” i tessuti della mammella residua e quindi di impiantare una protesi definitiva.

Il volume finale della neomammella “in espansione” deve essere maggiore di circa il 30% rispetto a quello della mammella sana. E’ pratica comune mantenere tale eccesso volumetrico per almeno sei mesi. Ciò al fine di contrastare l’elasticità dei tessuti (ivi compresa la capsula periprotesica) che inevitabilmente tenderebbe di per sè a riportare la ricostruenda mammella al volume originario. Nel corso di tale periodo la forma ed il volume della mammella “in ricostruzione” sono ben diversi rispetto a quelli della mammella sana.

Circa sei mesi dopo il suo impianto si procede alla sostituzione dell’espansore con la protesi definitiva. Il maggior problema della ricostruzione mammaria differita risiede nella difficoltà di ricreare una salienza mammaria dotata di una forma naturale, caratterizzata da un profilo “a goccia”; in occasione della sostituzione dell’espansore con la protesi definitiva si esegue quasi sempre un intervento di mastoplastica riduttiva e/o mastopessi a carico della mammella controlaterale al fine di renderla maggiormente simile a quella ricostruita.

Le complicanze post-operatorie possono essere diverse:

• dislocazione dell’espansore o della protesi
• retrazione della capsula periprotesica che consiste in una reazione eccessiva dei tessuti alla presenza della protesi che determina l’ispessimento e la contrazione della membrana cicatriziale che l’organismo crea attorno alla protesi. Si verifica in una modesta percentuale di casi a circa 2-6 mesi dall’intervento e più raramente dopo anni. Quando la retrazione è di grado marcato può essere eseguito un intervento correttivo di capsulotomia o capsulectomia.

Un risultato esteticamente accettabile dipende principalmente dalla scelta dell’espansore e della protesi definitiva che devono essere congrui per volume e forma alla mammella controlaterale. La scelta della protesi non è legata a regole codificate ma all’esperienza e capacità di prevedere il volume finale della neo-mammella e della mammella controlaterale a seguito dell’intervento riduttivo di adeguamento.

La forma degli impianti è “a goccia”, un profilo anatomico che meglio riproduce la forma naturale della neomammella (polo inferiore convesso, polo superiore pianeggiante)

L’ottenimento di un risultato esteticamente accettabile dipende fondamentalmente dalla scelta dell’espansore e della protesi definitiva che devono essere congrui per forma e volume e dall’adeguamento della mammella controlaterale. Non esistono regole codificate per la scelta del volume di espansore e protesi: l’esperienza del chirurgo e la sua capacità di prevedere il volume finale della neomammella e della mammella controlaterale a seguito dell’intervento riduttivo di adeguamento giocano un ruolo fondamentale in tal senso.